脊髓性肌萎缩症概述

• 定义：婴幼儿常见致死致残性神经肌肉疾病，因脊髓前角运动神经元退化变性致肢体进行性肌无力与肌萎缩
• 病因：5号染色体上SMN1基因缺失或变异致SMN蛋白缺乏或功能缺陷
• 发病率：约1/20000 - 1/10000，人群携带率约1/70 - 1/40
• 临床分型：0 - IV型，0型和IV型不常见，I - III型于婴幼儿或青少年期起病
• SMN2基因作用：与SMN1基因高度同源，拷贝数与疾病严重程度呈负相关
• 疾病修正治疗：自2016年起，诺西那生、Zolgensma、利司扑兰相继获批，国内诺西那生和利司扑兰进医保

症状前SMA诊断

• 症状前SMA的定义
  • 狭义：携带SMN1致病基因型，无临床症状，检查无异常的儿童
  • 广义：非因症状就医确诊的SMA患儿，均纳入管理
• 新生儿筛查诊断SMA
  • 筛查对象：面向所有出生婴儿，重点关注SMA携带者后代
  • 样本类型：滤纸干血斑
  • 筛查流程：荧光定量聚合酶链反应初筛，多重连接依赖式探针扩增确诊
  • 周期建议：生后15 - 30日龄内完成，尽量15日龄内完成
• 产前诊断发现胎儿SMN1基因纯合缺失
  • 诊断指征：既往生育SMA患儿、夫妻双方为携带者等
  • 检测方法：MLPA或qPCR，复核及检测夫妻双方基因型
  • 咨询建议：多学科团队与夫妻沟通，自主决定是否继续妊娠
• 出生后其他途径诊断SMA
  • 诊断原因：家族史未产前诊断、筛查意外发现等
  • 诊断步骤：同新生儿筛查确诊步序，无发病征象可早诊早治

症状前SMA治疗决策

• SMN2基因拷贝数与治疗选择
  • 拷贝数1 - 3：确诊后立即启动DMT
  • 拷贝数4：与家长沟通，尽早启动治疗
  • 拷贝数≥5：暂不启动，密切观察
• 症状前SMA的治疗前评估
  • 评估内容：神经肌肉表现、体格检查、电生理、运动功能等
  • 早产儿建议：确诊立即启动DMT，部分有矫正胎龄要求
• 症状前SMA治疗药物选择
  • 药物种类：诺西那生、Zolgensma、利司扑兰
  • 选择因素：药物可及性、给药途径、患者情况及家庭意愿
  • 评估要求：治疗前评估临床征象等，获基线资料
  • 早产儿原则：综合考虑效果与安全，尽早用DMT

症状前SMA的治疗随访管理

启动治疗的症状前SMA患儿管理

• 多学科管理团队
  • 以儿童神经病学专家为主导
  • 包括康复、呼吸、骨科、消化、营养及护理等学科
• 随访频率
  • SMN2拷贝数1 - 4的无症状患儿治疗后每2 - 3个月1次
• 常规随访内容及监测指标
  • 神经系统体格检查
  • 运动里程碑发育量表及运动功能量表评估
  • 电生理检查
  • 神经丝蛋白检测
• 疫苗接种
  • 按常规免疫计划进行
• 早产SMA患儿管理
  • 按同等要求进行

临床随访

• 发病征象评估
  • 关注神经肌肉临床表现
  • 进行神经系统体格检查
  • 异常时进行多系统功能评估
  • 发病时启动多学科管理
• 运动功能评估
  • 采用运动里程碑发育窗及相关量表
  • 不同年龄段采用不同量表
  • 关注量表分数与应答情况
  • 每次访视由相同评估师完成

生物标志物监测

• CMAP
  • 是功能性运动单位数量替代指标
  • 波幅减低提示发病可能
  • 定期监测相关神经CMAP波幅
• NFs
  • 是神经退行性疾病生物标志物
  • 监测其水平评估发病征象

未启动治疗的症状前SMA患儿管理

• 随访主导
  • 由具有SMA治疗经验的专科医师主导
• 随访频率
  • 6月龄内每月1次
  • 6月龄至2岁每2 - 3个月1次
  • 2岁以上每6 - 12个月1次
• 随访监测指标
  • 与接受治疗患儿相同
  • 关注发病相关指标
  • 出现发病征象启动DMT并纳入多学科管理

症状前SMA治疗的家长沟通

• 沟通重要性
  • 提升家长对疾病及治疗重要性的认知
• 沟通内容
  • 提供疾病自然病史、基因拷贝数意义及治疗循证依据
  • 告知日常照护关注要点
  • 进行遗传咨询和沟通指导
  • 告知早期治疗发病情况及药物影响

推荐意见

• 症状前SMA患儿均需规律随访及管理
• 与家长沟通时充分告知相关信息